ご登録される保護者様について 必須氏名（保護者様） 必須住所 必須電話番号 -- 必須メールアドレス 問診ご職業 受診されるお子さんについてお聞かせください。 長い内容ですがお子さんを診させていただくうえで大事な情報です。 重大な申告漏れや虚偽申告が発覚した場合には他の医療機関への受診をお願いする場合があります。 必須氏名（お子様） 必須フリガナ（お子様） 必須性別（お子様） 男女 必須年齢 歳 ヵ月以上 必須この度はどうされましたか？（複数可・最も思いが強いものを番号でお選びください。） １．虫歯を治療してほしい２．歯並びについて相談したい３．検診・予防をして欲しい４．その他 必須過去に大きな病院にかかる御病気をされたことがありますか？ また、現在も継続して病院に通われているような病気・異常や障害等がありますか？ はいいいえ 必須アレルギーをお持ちですか？お持ちの場合はアレルギーの内容の記入をお願いします。 はいいいえ 必須舌下免疫療法中や心室中隔欠損症など歯科治療をするにあたり注意が必要な状態・症状がありますか？ はいいいえ 必須医師からの診断もしくはグレーゾーンとして指摘をうけている療育上困難な内容がありますか？（自閉症スペクトラム、ADHD、発達の遅れ等） はいいいえ ※安全確保や配慮が必要なため、平日午前中のご予約をお願いいたします。 ※障害の程度や年齢、また繫忙時間帯での来院しか難しい場合には他の医療機関への受診をお願いする場合があります。 必須これまでの他の歯医者さんに行かれたことがありますか？ はいいいえ 問診通院に便利な曜日と時間帯 曜日月火木金土 月曜日 10:00∼11:0011:00∼12:0012:00∼13:0014:30∼15:3015:30∼16:3016:30∼17:3017:30∼18:30 火曜日 10:00∼11:0011:00∼12:0012:00∼13:0014:30∼15:3015:30∼16:3016:30∼17:3017:30∼18:30 木曜日 10:00∼11:0011:00∼12:0012:00∼13:0014:30∼15:3015:30∼16:3016:30∼17:3017:30∼18:30 金曜日 10:00∼11:0011:00∼12:0012:00∼13:0014:30∼15:3015:30∼16:3016:30∼17:3017:30∼18:30 土曜日 9:00∼10:0010:00∼11:0011:00∼12:0012:00∼13:0014:00∼15:0015:00∼16:0016:00∼17:00 問診当院を知ったきっかけ １．お知り合い２．当院の前を通った３．ホームページ４．兄弟・姉妹が通っている５．その他 問診当院に通おうと思われた理由 問診ご家族構成 問診ご兄弟姉妹が当院に来院したことがある場合にはお名前と診察券番号（わかれば）をご記入ください。 お名前 診察券番号 問診歯科に対する不満、してほしくないことは、ご要望等はございますか？その他当院にお伝えしておきたいことがございましたら御記載ください。 続いて、当てはまるお困りごとについてのフォームを選択して御記載ください。 （複数のお困りごとがある方は、複数のフォームをご送信ください） 虫歯を治療してほしい方へ 問診現在痛みはありそうですか？ 無回答はいいいえ 問診気になる箇所はどこですか？ 問診いつごろから気が付いていましたか？ ※可能な範囲でご意向に沿えるようにさせていただきます。10段階でお聞かせください。 必須ご性格 怖がり ‹‹ 12345678910 ›› 物怖じしない 必須治療に関する説明を保護者さんにしっかりとしてよろしいですか？ 説明して欲しい ‹‹ 12345678910 ›› 説明は煩わしい 必須治療開始のタイミング 慣らせてほしい ‹‹ 12345678910 ›› すぐ治療したい 問診虫歯リスクの高い歯、虫歯の大きい歯は白いプラスチックでの修復はお勧めできません。全体を金属で覆う修復法（ＭＣ法）が非常にお勧めです。虫歯の大きさや虫歯のリスクを考慮して、同じ歯が二回目の虫歯になりにくくするためＭＣ法をお勧めさせていただくことがあります。（大人の歯に生え変わるときには金属はなくなります、ご安心ください） ＭＣ法を 積極的に希望する必要があるならしたいまったく希望しない 問診むし歯が現在ある子は、永久歯がむし歯になる可能性が非常に高く、当院に定期来院し予防をするのが非常にお勧めです。また、広島市の小児歯科地域医療は崩壊寸前であり、当院はなるべく治療業務によって小児歯科専門医が疲弊することを防ぐ観点からも予防を推し進めたいと考えております。治療終了後に定期来院をしていただけますか？ 治療終了後に定期来院を希望する相談したい希望しない 歯並びについて相談したい方へ 問診お子さんの歯並びのどこが気になりますか？ 問診お子さんの兄弟・両親・祖父母に矯正をされた方、または、歯並びの悪い方はいらっしゃいますか？ 問診お父さん・お母さんの身長を教えてください お父さん cm お母さん cm 問診当院以外に矯正のご相談に行かれたことはありますか？ 無回答はいいいえ 問診転居や転勤の可能性がありますか？ 無回答はいいいえ 問診以下の習癖がありますか？最近まであったものもお答えください。（複数回答可） 指をしゃぶる唇を噛む爪を噛む頬杖をつくうつぶせ寝 問診以下の中であてはまるものがありますか？ 鼻ではなくよく口で呼吸する鼻がよくつまるのどがよく腫れる中耳炎をよくおこす 問診気になることについてご自由に御記載ください。 歯並びについて相談したい方への追加の問診 ※可能な範囲でご意向に沿えるようにさせていただきます。10段階でお聞かせください。 必須ご性格 怖がり ‹‹ 12345678910 ›› 物怖じしない 必須治療に関する説明を保護者さんにしっかりとしてよろしいですか？ 説明して欲しい ‹‹ 12345678910 ›› 説明は煩わしい 必須お子さんが乗り気でないときの診察の導入 慣らせてほしい ‹‹ 12345678910 ›› 迅速にしてほしい 問診フッ素の塗布を希望されますか？ 無回答はいいいえ 問診レントゲンによる検査を希望されますか？ 無回答はいいいえ 検診・予防をして欲しい方へ ※可能な範囲でご意向に沿えるようにさせていただきます。10段階でお聞かせください。 必須ご性格 怖がり ‹‹ 12345678910 ›› 物怖じしない 必須治療に関する説明を保護者さんにしっかりとしてよろしいですか？ 説明して欲しい ‹‹ 12345678910 ›› 説明は煩わしい 必須お子さんが乗り気でないときの診察の導入 慣らせてほしい ‹‹ 12345678910 ›› 迅速にしてほしい 問診フッ素の塗布を希望されますか？ 無回答はいいいえ 問診レントゲンによる検査を希望されますか？ 無回答はいいいえ その他 ※可能な範囲でご意向に沿えるようにさせていただきます。10段階でお聞かせください。 必須ご性格 怖がり ‹‹ 12345678910 ›› 物怖じしない 必須治療に関する説明を保護者さんにしっかりとしてよろしいですか？ 説明して欲しい ‹‹ 12345678910 ›› 説明は煩わしい 必須お子さんが乗り気でないときの診察の導入 慣らせてほしい ‹‹ 12345678910 ›› 迅速にしてほしい 問診フッ素の塗布を希望されますか？ 無回答はいいいえ 問診レントゲンによる検査を希望されますか？ 無回答はいいいえ
